CONDICIONADO PARA EL USO DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA PRIMARIA, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DE LAS TRABAJADORAS Y TRABAJADORES DEPENDIENTES DE LA GOBERNACION DEL ESTADO PORTUGUESA EN EL SISTEMA INTEGRAL SOCIALISTA DE SALUD DEL ESTADO PORTUGUESA (SISSEP)

CONDICIONADO PARA EL USO DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA PRIMARIA, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DE LAS TRABAJADORAS Y TRABAJADORES DEPENDIENTES DE LA GOBERNACION DEL ESTADO PORTUGUESA EN EL SISTEMA INTEGRAL SOCIALISTA DE SALUD  DEL ESTADO PORTUGUESA  (SISSEP)

Cláusula 01.- SISSEP:

Es el SISTEMA INTEGRAL SOCIALISTA DE SALUD DEL ESTADO PORTUGUESA que tiene como objetivo fortalecer y garantizar a través de la ARTICULACIÓN Y COORDINACIÓN CON LA RED DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y LA RED DE SALUD PRIVADA, LA ATENCIÓN MÉDICA, producto de accidentes sufridos  para los trabajadores y trabajadoras activos, activas contratados, contratadas jubilados, jubiladas, pensionados y pensionadas dependientes de la Gobernación del Estado Portuguesa en su condición de BENEFICIARIO TITULAR y, a su núcleo familiar que cumpla con lo establecido en el presente documento en condición de BENEFICIARIO FAMILIAR.

Queda entendido que se mantendrá la plena vigencia de las cláusulas donde se establezca todo lo relacionado con la asistencia médica y medicamentos contenidas en los contratos colectivos suscritos por los trabajadores y la Gobernación Socialista del Estado Portuguesa y en caso de dudas se aplicarán las que más beneficien a las trabajadoras y trabajadores; Activas y Activos,  Jubiladas y Jubilados,  Pensionadas y Pensionados

Cláusula 02.- DE LAS DEFINICIONES: A los efectos de este condicionado, los términos que seguidamente aparecen, se entiende por:

Beneficiario(s) Titular(es): Persona(s) que disfrutan de los beneficios otorgados por el SISSEP por tener una  relación laboral directa con la Gobernación del Estado, trabajadoras y trabajadores; Activas y Activos,  Jubiladas y Jubilados,  Pensionadas y Pensionados.

Beneficiario(s) Familiar(es): Persona(s) que disfrutan de los beneficios otorgados por el SISSEP perteneciente al grupo familiar en primer grado de afinidad y consanguinidad del Beneficiario Titular.

Accidentes: Toda lesión resultante de un hecho que le ocurra al Titular Beneficiario y/o Familiar, ajeno a su voluntad o intención, por medios externos, violentos o fortuitos independientemente de toda causa y los cuales no pudo razonablemente preveer.

Atención Médica Quirúrgica Electiva: Es aquella que no es considerada de emergencia, pudiéndose planificar adecuadamente su hospitalización e intervención.

Atención Médica Primaria: Es un servicio de consultas médicas externas (Triajes), que se  prestarán en articulación y coordinación con el Sistema Público de Salud, para ello, se contara con médicos de triaje y/o reguladores en centros médicos asistenciales de salud pública que a continuación se indican.

Guanare: Hospital Universitario Dr. Miguel Oraá, Ambulatorio Dr. Rafael Azuaje, Ambulatorio Noel Barazarte, Comandancia de la Policía, IPASME. Centro de Alta Tecnología, Centros de Diagnostico Integral, Centros de Rehabilitación Integral, Módulos de Barrio Adentro.

Acarigua: Hospital Casal Ramos,  Ambulatorio Adarigua, Centros de Diagnostico Integral, Centros de Rehabilitación Integral, Módulos de Barrio Adentro.

Ospino: Hospital Tipo I "Dr. Raúl Humberto De Pasquali".

Agua Blanca: Hospital Tipo I “Agua Blanca”.

Chabasquen: Hospital Tipo I “José Dolores González”.

 Asimismo se incorporarán los triajes que por convenios se establezcan con las clínicas privadas que prestan servicios al SISSEP.

Atención Médica Ambulatoria: Es un servicio que incluye consultas médicas externas (Triajes) y servicios de emergencias, prestados en articulación y coordinación con el Sistema Público de Salud, que  establezcan convenios  con el SISSEP.

Centro Médico Asistencial: Institución  Pública o Privada legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicios de Hospitalización, Asistencia Médica Quirúrgica a personas lesionadas o enfermas. Se considerarán para los efectos de este Sistema, los lugares de descanso para ancianos, Centros para tratamiento del cáncer, drogadicción, alcoholismo o afectados por cualquier enfermedad infecto contagiosa y/o de índole sexual como la tuberculosis, lepra, leishmaniasis, VIH, SIDA, para las que el sistema de salud nacional tenga programas de atención.

Condiciones de Beneficiario Titular y Beneficiario Familiar: Se refiere a las condiciones predeterminadas que debe tener cada persona para poder disfrutar de los servicios ofrecidos por el SISSEP.

Enfermedad: Cualquier alteración de salud del Beneficiario Titular y/o Familiar, que provoque anormalidad fisiológica u orgánica, de tal manera que no le permita realizar normalmente sus funciones naturales o el ejercicio habitual de sus actividades y ocupaciones.

Emergencia Médica: Situación inesperada e imprevisible que pueda surgir con ocasión de un accidente y/o anormalidades fisiológicas inesperadas del Beneficiario Titular y/o Familiar  del cual deriven en forma directa daños, perjuicios, lesiones o desmejoras en su estado de salud interna o externa que requieren atención médica inmediata y donde el tiempo o período de observación no sea mayor a veinticuatro (24) horas.

Cirugía Ambulatoria: Intervención quirúrgica que se le realiza al Beneficiario Titular y/o Familiar no estando hospitalizado y donde el tiempo o período de observación no sea mayor a veinticuatro (24) horas.

Indemnización: Es la cantidad monetaria que cubrirá el SISSEP al Beneficiario Titular y/o Familiar, de acuerdo a las condiciones, restricciones y límite máximo de cobertura establecido en este servicio.

Informe Médico: Documento médico legal emitido por el médico tratante, que resume de forma concisa, la causa y evolución de la afección o enfermedad y el tratamiento recibido. Dicho informe deberá contener datos personales del paciente, además, nombre del médico, su especialidad, el número de su RIF, la matrícula del Ministerio del Poder Popular para la Salud o ente equivalente y el número del Colegio Médico.

Medicamentos Necesarios: Servicios o suministros ordenados y proporcionados por Centros Médicos Asistenciales. Médicos Tratantes o proveedores autorizados y que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad o Accidente tratado.

Médico Regulador – Triaje: Profesional de la medicina que se encarga de constatar el estado de salud de los Beneficiarios Titulares – Familiares, a fin de confirmar, establecer criterio médico y/o administrativo sobre la patología o situación de salud del Titular y/o Familiar.

Proveedores de Servicios: Personas o instituciones legalmente autorizadas para suministrar servicios relacionados con el tratamiento del Beneficiario Titular y/o Familiar, entre ellos se mencionan, pero no se limita a: centros de atención médica pertenecientes al Sistema Público Nacional, clínicas privadas, personal médico, laboratorios, droguerías, farmacias, casas comerciales, ópticas, centros odontológicos, entre otras.

Requisitos para Ingreso al SISSEP y/o Actualización del Expediente: se refiere a los documentos a consignar por el Beneficiario Titular   ante el SISSEP que certifican su relación laboral con la Gobernación del Estado y el grado de afinidad/consanguinidad de su carga familiar.

Riesgo: Es la condición futura e incierta que no depende de la voluntad del Beneficiario Titular y/o Beneficiario Familiar del Sistema y cuya materialización da origen a la prestación del servicio de salud del SISSEP para con Beneficiario Titular y/o Familiar.

Servicios Hospitalarios: Tratamientos y servicios medicamente necesarios ordenados por médicos a un Beneficiario Titular y/o Familiar que haya sido admitido como paciente.

Siniestro: Es la concreción del riesgo cubierto y el nacimiento de la obligación de indemnizar por parte del SISSEP al Beneficiario Titular y/o Familiar.

Cláusula 03.-CONDICIÓN DE BENEFICIARIO TITULAR Y BENEFICIARIO FAMILIAR:

3.1.-Beneficiario Titular: Ser Trabajadora y/o Trabajador (Activa y Activo,  Jubilada y Jubilado,  Pensionada  y Pensionado)  dependiente de la Gobernación del Estado Portuguesa.

3.2.-Beneficiario Familiar: Pertenecer al grupo familiar en primer grado de afinidad y consanguinidad del Afiliado Titular. 

1.    Padre

2.    Madre

3.    Esposa o Unida

4.    Esposo o Unido

5.    Hijos e Hijas del Beneficiario y/o Beneficiaria Titular hasta los 27 años.

6.    Hijos e Hijas del Beneficiario y/o Beneficiaria Titular en condición de discapacidad sin límite de edad.

7. Condición jurídica;  Instituciones Familiares con sentencias firmes emanadas por el Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, en los siguientes casos:

   7.1.- Colocación Familiar  en los casos de Fallecimiento de uno o ambos progenitores

   7.2.- Adopción.

Cláusula 04.- REQUISITOS PARA INGRESO AL SISSEP Y/O ACTUALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE:

BENEFICIARIOS TITULARES Y FAMILIARES	REQUISITOS
Beneficiario Titular	·                     Fotocopia de la Cédula de Identidad. ·                     Recibo de Pago.
Padre y Madre	·                     Copia de la Cédula de Identidad. ·                     Partida de Nacimiento del Beneficiario Titular.
Esposa y/o Esposo	·                     Copia de la Cédula de Identidad. ·                     Acta de Matrimonio.
Unida y/o Unido	·                     Copia de la Cédula de Identidad. ·                     Acta Unión estable de hecho emitida por el Registro Civil  del Municipio o Parroquia.
Hijo(s) e hija(s)	·                     Partida de Nacimiento. ·                     Copia de la Cédula de Identidad. ·                     Edad Límite hasta cumplir los 27 años. ·                     Mayores de 18 años: Constancia de Estudio Constancia de Inscripción. (Nuevo Ingreso)Vigente (vista el Original) ·                      Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Vigente (vista el Original) ·                     Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Vigente (vista el Original) ·                     Hijos(as) con discapacidad Copia  carnet por CONAPDIS (visto el original). ·                     Condición jurídica, de Instituciones Familiares: Copia de Sentencia firme (vista el original) Colocación Familiar y/o Adopción.

Cláusula 05. – COINCIDENCIA DE FAMILIARES:

PARÁGRAFO PRIMERO: En caso de que ambos cónyuges sean Beneficiarios Titulares del SISSEP, el monto establecido por Hospitalización y Cirugía  será del 100% de la cobertura por cada uno de los beneficiarios Titulares, en caso de requerirlo; previa  revisión médica/administrativa  y aprobación del Director(a) del SISSEP.

PARÁGRAFO SEGUNDO: En aquellos casos donde dos (2) o más Beneficiarios Titulares que estén unidos por el segundo grado de consanguinidad (hermanos) el beneficio de la Cobertura por Hospitalización y Cirugía a favor de los padres será de la siguiente manera: se incluirá como carga económica con el 100% de la cobertura de uno de los Beneficiarios Titulares, y en caso de requerirlo previa revisión médica/administrativa  y aprobación del Director(a) del SISSEP, podrá contar con el 100% de la cobertura del o los otros Beneficiarios Titulares con un máximo de tres (3) titulares beneficiarios.

PARÁGRAFO TERCERO: En el caso de los hijos, e hijas de cónyuges que sean Beneficiarios Titulares, el monto establecido por Hospitalización y Cirugía  será de la siguiente manera: se incluirá como carga económica con el 100% de la cobertura de ambos Padres Beneficiarios Titulares, y en caso de requerirlo previa  revisión médica/administrativa  y aprobación del Director(a) del SISSEP.

PARÁGRAFO CUARTO: En aquellos casos donde dos (2) o más Beneficiarios Titulares estén unidos por el primer grado de consanguinidad (Hijos-Padres) el beneficio de la Cobertura por Hospitalización y Cirugía a favor del Beneficiario Familiar (Padres) será del 100%  de su  cobertura y podrá contar con el 100% de la cobertura del o los otros Beneficiarios Titulares con un máximo de tres (3) titulares beneficiarios, previa aprobación de la revisión médica/administrativa del SISSEP.

PARÁGRAFO QUINTO: En caso de que ambos cónyuges sean Beneficiarios Titulares del SISSEP, el monto establecido por Maternidad (Parto Normal y/o Cesárea); Será cubierto el 100% de la cobertura del monto establecido en la Clausula 8  Parágrafo Primero por cada uno de los beneficiarios, en caso de requerirlo; previa revisión médica/administrativa y aprobación del Director(a) del SISSEP.

Cláusula 06. – DEL INICIO DEL USO DE LOS BENEFICIOS: Este condicionado entrara en vigencia a partir de su publicación legal. Los Trabajadores y Trabajadoras tendrán de forma inmediata este beneficio,  una vez  iniciada su relación laboral con la Gobernación del Estado Portuguesa y su carga familiar iniciara el uso una vez que el Beneficiario Titular realice su debida inclusión ante el SISSEP.

Cláusula 07. – DEL CESE DEL USO DE LOS  BENEFICIOS: Los beneficios obtenidos a través del SISSEP cesarán automáticamente, cuando ocurra cualquiera de las siguientes causas:

7.1.-Para el Beneficiario Titular:

1.-Fallecimiento del Beneficiario Titular.

2.-En la Fecha en que termina la relación laboral del Beneficiario Titular con la Gobernación del Estado Portuguesa.

7.2.-Para el Beneficiario Familiar:

1.    En la fecha en que termina la relación laboral del  Beneficiario Titular  con  la Gobernación.

2.    Cónyuges cuando se declare la disolución del matrimonio, y el Beneficiario Titular realice la correspondiente declaración por escrito al SISSEP.

3.    Unidos cuando ocurra la disolución de la unión estable de hecho y el Beneficiario Titular realice la correspondiente declaración por escrito al SISSEP.

4.    Hijos e Hijas del Beneficiario Titular en los siguientes casos:

a)   Al cumplir  veintisiete (27) años de edad.

b)   Al contraer matrimonio.

c)    Al procrear y/o emanciparse, independientemente de la edad.

d)   A los 18 años, si no está estudiando, a excepción de que sea una persona con discapacidad.

e)   No ser económicamente dependiente del Beneficiario Titular.

PARAGRAFO UNICO: En caso de fallecimiento del Beneficiario Titular, el SISSEP mantendrá el amparo para toda la carga Familiar de los titulares beneficiarios (Madre, Padre, Cónyuges, Unidos (as),  hijos e hijas)  y disfrutarán del beneficio de salud hasta la culminación del año fiscal en que ocurra el fallecimiento del titular beneficiario.

Cláusula 08. – ALCANCE DE LA COBERTURA PARA EL DISFRUTE DE LOS BENEFICIOS: La cobertura del presente servicio es por grupo de patologías cubiertas por el SISSEP correspondiente a un mismo Sistema y/o Aparato del Cuerpo Humano, por año y por la cantidad de: OCHENTA MIL Bs. ( Bs. 80.000,00). Se indemnizará los gastos razonables de todos aquellos casos de tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones que originan la hospitalización, el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma sin que la indemnización exceda del monto de la cobertura máxima cubierta; tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y/o facturas originales (formato Seniat), debidamente firmados y sellados por quien la expide y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en este Condicionado (Gastos no Cubiertos, Clausula 14).

Parágrafo Primero: Se cubrirá con un monto que oscilará entre  TREINTA MIL Bolívares Exactos (Bs. 30.000,00) Parto Normal y TREINTA MIL Bolívares Exactos (Bs. 30.000,00) por Cesárea para las Beneficiarias Titulares y  Esposas/Unidas  de los Titulares Beneficiarios.

Previo acuerdo de las partes, las Beneficiarias Titulares y/o Beneficiaria Familiar  percibirán un incentivo por utilizar los centros públicos de salud, de QUINCE MIL Bolívares Exactos (Bs. 15.000,00) por parto o cesárea, y deberá notificar al SISSEP (Central de Emergencias y/o Coordinación Operativa) en un lapso no mayor de 8 días posterior al acto del nacimiento (Caso de Emergencia).

La Beneficiaria Titular y/o Beneficiario Titular,  deberá consignar ante el SISSEP, los siguientes recaudos para disfrutar de lo aquí establecido:

Titular. Beneficiaria: Fotocopia de la Cédula de Identidad, Recibo de Pago, Registro de Control del Embarazo, (Incluyendo Ecosonograma). Partida de Nacimiento Hijo(a)  (original). Exposición de Motivos. 

Titular. Beneficiario: Fotocopia de la Cédula de Identidad, Recibo de Pago, Registro de Control del Embarazo, (Incluyendo Ecosonograma). Copia de la Cédula de Identidad de Esposa y/o Unida,  Copia Acta de Matrimonio y/o Acta Unión estable de hecho, Partida de Nacimiento Hijo(a) (original). Exposición de Motivos.

La experiencia favorable será acumulada, según acuerdo con la autoridad en materia de salud en el Estado. En este sentido, la diferencia por concepto de parto o cesárea será distribuida en porcentajes de cincuenta por ciento (50%) para el sector público a través de la figura convenida o donaciones de material quirúrgico, insumos, implementos médicos y mobiliarios para el fortalecimiento del área del salud y el cincuenta por ciento (50%) restante se asumirá como economía para el SISSEP, pudiendo ser distribuido en diversas solicitudes en la red del sistema público de salud. El cien por ciento (100%) será deducible de la cobertura de la beneficiaria y/o beneficiario.

Parágrafo Segundo: Se dará tratamiento especial en cuanto a extensión de cobertura total a los Beneficiarios Titulares si la ocurrencia del siniestro es netamente laboral, debidamente  avalado por el patrono y declarado ante la Oficina del  Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales. Ello fundamentado en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT).

Parágrafo Tercero: Se dará tratamiento especial en cuanto a la extensión de la cobertura a los beneficiarios titulares y beneficiarios familiares en el tratamiento de enfermedades oncológicas, neurológicas, cardiacas; y se indemnizará los gastos razonables de todos aquellos casos de tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales  requeridos en el curso de la misma, previa revisión médica/administrativa y aprobación del Director(a) del SISSEP.

Cláusula 09. – BENEFICIOS Y MODALIDADES PARA SU SOLICITUD:

BENEFICIOS	MODALIDADES
Hospitalización Cirugía Maternidad Atención Médica Ambulatoria	·         Orden de Servicios Quirúrgicos.  ·         Orden de Pago ·         Reembolsos ·         Central de Emergencias.
Servicios Especiales: a.                           Laboratorio b.                           Imagenología c.                            Rayos X d.                           Odontología e.                           Farmacia f.                             Óptica	·         Órdenes de Servicios ·         Orden de Pago. ·         Reembolsos  en casos de Emergencias.
g. Consultas Médicas  en articulación con el Sistema Público de Salud: ·         Ginecología. ·         Urología. ·         Oftalmología. ·         Cardiología. ·         Oncología. ·         Pediatría. ·         Traumatología. ·         Psiquiatría. ·         Diabetología. ·         Angiología. ·         Proctología. ·         Otorrinolaringología. ·         Endocrinología. ·         Mastología. ·         Hematología. ·         Urología. ·         Nefrología. ·         Gastroenterología. ·         Neumología. ·         Dermatología. ·         Foniatría. ·         Fisiatría. ·         Neurología. ·         Reumatología. ·         Alergología. ·         Nutricionista.	·         Órdenes de Servicios Médicos

Parágrafo Único: Solo se reembolsará aquellos casos de Hospitalización, Cirugía, Maternidad, Estudios Especiales y Farmacias que por su naturaleza, emergencia y/o condición especial debieron necesariamente, ser cubierto por el Beneficiario, en función a no contar el SISSEP con el servicio por razones de lugar, hora, día o condición de pago. Los casos relacionados a reembolsos, deben ser consultados al SISSEP (Central de Emergencia) en un lapso de 8 días, para su aval y debida orientación; quien llevará el control y registro de los mismos.

9.1. HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD, es el beneficio mediante el cual se  indemnizarán los gastos razonables cubiertos en que incurra el Beneficiario Titular y/o Familiar por atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas como consecuencia de enfermedad o accidente ocurrido.

9.2.-MODALIDADES PARA LA SOLICITUD DEL BENEFICIO:

9.2.1.-Orden de Servicios y/o Quirúrgicos: Es el documento mediante el cual el SISSEP, se compromete a garantizar al proveedor y/o Centro Médico Asistencial, el pago de los gastos por el servicio a prestar al Beneficiario Titular y/o Familiar en caso de que requiera un servicio y/o atención médica quirúrgica electiva.

9.2.2.-Orden de Pago: Es el instrumento  mediante el cual el SISSEP,  realiza el pago al Centro Médico Asistencial Privado e Institución de Beneficencia sin fines de lucro (La Cruz Roja, Las Sociedades Anticancerosas) con las que el SISSEP no haya materializado un convenio de prestación de servicios, correspondientes a los gastos por el servicio a prestar al Beneficiario Titular y/o Familiar en los casos  que requieran una atención médica quirúrgica electiva, servicios de hospitalización y  aplicación de quimioterapias.

Para el otorgamiento de las Órdenes de Servicios Quirúrgicos y/o de Pago, el Beneficiario Titular y/o Familiar deberá entregar todos los recaudos exigidos por el SISSEP quien se reservará el derecho de realizar las Evaluaciones  administrativas y por el Médico Regulador Médicas en los casos que se requiera.

Una vez hecha la solicitud se estudiará para determinar su viabilidad y será entregada al Beneficiario Titular y/o Familiar en un lapso no mayor a 08 días hábiles.

El SISSEP suministrará vía telefónica, información necesaria respecto al trámite de su orden de servicios, entre ellas: Solicitud de algún documento (informe, estudios, otros), envío a segunda opinión médica (evaluación pre-operatoria), no procedencia de la orden de servicios, ejecución y aprobación de la Órdenes de Servicios Quirúrgicos y/o de Pago; a tales efectos los Beneficiarios Titulares y/o Familiares se comprometen en suministrar su número telefónico para el disfrute de este servicio.

La solicitud de la Órdenes de Servicios Quirúrgicos y/o de Pago deberá realizarse en un lapso no menor de ochos días hábiles antes de la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico acompañado de los siguientes recaudos sin los cuales no se dará curso a ninguna solicitud:

a.    Presentar un mínimo de 2 presupuestos original detallado de la intervención quirúrgica o tratamiento médico  a realizar.

b.   Informe médico original indicando: causa,  diagnostico, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico y justifican la intervención y/o tratamiento.

c.    Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular.

d.   Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Familiar y documento de afinidad si fuere el caso.  Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

e.    Recibo de Pago del Beneficiario Titular.

9.2.3.-ACTIVACIÓN DEL MÓDULO DEL CENTRO DE LLAMADAS EN CASO DE EMERGENCIA (CEM): El SISSEP dispone del servicio de un módulo de centro de llamadas para atender al Beneficiario Titular y/o Familiar en aquellas situaciones inesperadas de agravamiento de la salud a consecuencia de un accidente o una anomalía fisiológica inesperada que ponga en peligro la vida,  amerite o no  hospitalización.

En casos de emergencias, el SISSEP, previa revisión del informe médico y presupuesto vía fax o correo electrónico, otorga la aprobación del monto de garantía del pago o cobertura ante los Centros Médicos Asistenciales que brindarán el servicio al Beneficiario Titular y/o Familiar, de acuerdo a los términos y condiciones establecidos por el SISSEP.

Para cumplir con este servicio, el SISSEP tiene a su disposición un centro de atención telefónica con analistas y operadores que funciona las 24 horas del día los 365 días del año Centro de Emergencias (Teléfonos 0257-2520713 telefax; 0257-2520841telefax; celular 0426-5509831).

De Lunes a viernes: Coordinación Operativa SISSEP Guanare (Teléfonos 0257- 2513005) Oficina SISSEP Araure Cono Norte Teléfonos 0255-9889740).

Las condiciones que regirán lo relativo a la activación del servicio por emergencia serán las siguientes:

a)      El Centro Clínico debe notificar la emergencia presentada por el Beneficiario Familiar o titular inmediatamente a la Central de Emergencias del SISSEP  para la respectiva verificación de datos, y  aprobación del ingreso al Centro Clínico, control, seguimiento y la visita oportuna del Médico Regulador o representante del SISSEP.

b)     El Beneficiario Titular deberá revisar si los gastos detallados en la factura de la clínica son los que realmente corresponde a los servicios recibidos, incluyendo los estudios médicos realizados y de estar conforme, firmará fechada la factura dando fe de su conformidad y en caso que existiera diferencia razonada entre la factura de la clínica y la cobertura brindada por el SISSEP, el Titular/Familiar, deberá cancelar la diferencia y podrá solicitar copia de dicha factura.

c)      El Beneficiario Titular podrá solicitar ante el SISSEP un estado de cuenta del consumo de cobertura.

d)     El servicio de la cobertura de emergencia se activará una vez verificados los datos del paciente en la Central de Emergencia del SISSEP, sin menoscabar la obligación de brindar el derecho a la salud del centro clínico. Art. 84 CRBV).

Este servicio se deberá activar en las siguientes situaciones:

·                     Paro Cardiorespiratorio.

·                     Trauma Mayor. (Herida cortante punzo penetrante (1); Herida por armas de fuego (2); Politraumatismos (3).

·                     Estado de Shock.

·                     Convulsiones/ Crisis epilépticas.

·                     Insuficiencia respiratoria grave.

·                     Infarto.

·                     Edema Agudo de pulmón.

·                     Fiebre hemorrágica.

·                     Dengue.

·                     Estado Neurológico comprometido  (Inconsciente/ Delirando; Letárgica; Somnolencia; Agitación).

·                     Ojos: Exposición a productos químicos, Traumatismo.

·                     Reacción alérgica severa y/o intoxicación químicos.

·                     Dolor torácico visceral, no traumático.

·                     Dolor Abdominal con síntomas viscerales.

·                     Dolor periodontal.

·                     Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterado.

·                     ECV

·                     Asma Severa.

·                     Sangrado Vaginal Agudo.

·                     Vómitos y/o Diarreas (con sospecha de deshidratación).

·                     Signos de infección severa (erupción purpúrica, tóxica).

·                     Fiebre con el signo >= a 38,5º.

·                     Episodio psicótico agudo/agitación extrema.

·                     Diabetes descompensada: Hipoglicemia, Hiperglicemia.

·                     Emponzoñamiento Ofídico.

·                     Insuficiencia Renal descompensada.

·                     Atención obstétrica (Parto, Cesárea).

·                     Embarazo Ectópico Roto.

·                     Quistes o Torsión de Ovarios.

PARÁGRAFO ÚNICO: En los casos  (1),(2) y (3) el sistema brindara la atención primaria y los auxilios necesarios para garantizar la vida y la integridad física del beneficiario de acuerdo a lo establecido en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en su artículo 84, pero si se  determina que los hechos que produjeron esta patologías son producto de una conducta irresponsable  y reñida con las normas jurídicas, las secuelas del siniestro las asumirá el beneficiario titular  o  beneficiario familiar.

9.3 DE LAS ÓRDENES PARA SERVICIOS MÉDICOS ESPECIALES,  Y REQUISITOS PARA SU SOLICITUD:

Órdenes para Servicios Médicos Especiales: Es el documento que el SISSEP emite a sus Beneficiarios Titulares y/o Familiares especificando el servicio médico especial requerido. Para el otorgamiento de las órdenes de servicios, el Beneficiario Titular y/o Familiar, según el caso,  deberá entregar todos los recaudos exigidos por el SISSEP. Quién se reservará el derecho de realizar las Evaluaciones Médicas en los casos que se requiera.

Dentro de los Servicios Médicos Especiales se incluyen:

·      Servicio de farmacia.

·      Servicio de Exámenes de laboratorio.

·      Servicio de Imagenología y Rayos X.

·      Servicio de Odontología.

·      Servicio de Óptica.

·      Servicios de Consultas Médicos Especialistas.

·      Atención Primaria en coordinación y articulación con la Red de Salud Pública y el Centro de Especialidades Medicas de los Trabajadores dependientes de la Gobernación del Estado Portuguesa.

9.3.1 -  Servicio de Consultas con Médicos Especialistas, previo diagnóstico en:

·         Odontología. ·         Ginecología. ·         Cardiología. ·         Oftalmología. Oncología. Pediatría. ·         Traumatología. ·         Psiquiatría. ·         Diabetología.

·         Angiología. ·         Proctología. ·         Otorrinolaringología. ·       Endocrinología. ·       Mastología. ·       Hematología. ·       Urología. ·         Nefrología. ·         Gastroenterología

·         Neumología. ·         Dermatología. ·         Foniatría. ·         Fisiatría. ·         Neurología. ·         Reumatología. ·         Alergología. ·         Nutricionista.

Requisitos para su Solicitud:

a.    Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

b.      Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

c.       Recibo de Pago del Beneficiario Titular.

d.   Informe del médico de la Red Pública de Salud y/o Centro de Especialidades Medicas de los Trabajadores dependientes de la Gobernación del Estado Portuguesa.

Una vez hecha la solicitud, la orden de servicio deberá ser estudiada para determinar su viabilidad y ser entregada al Beneficiario Titular y/o Familiar en un lapso no mayor a 48 horas.

9.3.2        Órdenes para Servicio de Farmacia.

Requisitos para su Solicitud:

a.    Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

b.   Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

c.    Informe médico indicando: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico.

d.   Para los casos de Tratamiento permanente el Informe médico del  especialista  debe indicar: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, medicamentos permanentes y vigencia del informe.

e.    Original del Récipe/Indicaciones donde se prescriban los fármacos requeridos.

f.     Recibo de pago del Beneficiario Titular.

g.    Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica, necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión deben ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.

h.   Las medicinas de tratamientos permanentes deberán ser indicadas bajo prescripción de médicos especialistas en concordancia con el diagnostico, y deben ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad planteada, debiendo ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.

Una vez hecha la solicitud, la orden de servicio deberá ser estudiada para determinar su viabilidad y ser entregada al Beneficiario Titular y/o Familiar en un lapso no mayor a 48 horas y los casos de tratamiento permanente en periodos mensuales.  El monto anual por grupo familiar es de Cuarenta Mil  Exactos (40.000,00 Bs).

9.3.3        Órdenes para Servicio de Laboratorio, Imagenología y  Rayos X.

Requisitos para su Solicitud:

a.    Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

b.   Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

c.    Informe médico del médico tratante indicando: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico.

d.   Original de la orden de los exámenes requeridos.

e.    Recibo de pago del Beneficiario Titular.

f.     Presupuestos de los laboratorios que  suscribieron convenio con el SISSEP.

9.3.4        Órdenes para Servicio de Imagenología, Estudios y  Rayos X.

Requisitos para su Solicitud:

a.    Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

b.   Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

c.    Informe médico del médico tratante indicando: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico.

d.   Original de la orden de los exámenes requeridos.

e.    Recibo de pago del Beneficiario Titular.

f.     Presupuestos del Estudio, Imagen o Rayos X (según sea el caso).

9.3.5        Órdenes para Servicio de Óptica.

Requisitos para su Solicitud:

a.      Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho)  que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

b.      Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

c.       Informe médico del médico tratante indicando: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico.

d.      Original de la orden medica con la especificación de la formula.

e.      Recibo de pago del Beneficiario Titular

f.        Presupuestos de las Ópticas  que suscribieron convenio con el SISSEP.

g.      El monto anual por Beneficiario Titular y/o Beneficiario Familiar es de DIEZ MIL Bolívares Exactos (10.000,00Bs), en cristales y TRES Mil Bolívares exactos (Bs.3.000, 00) para cubrir el costo de  la montura.

9.3.6  Órdenes para Servicio de Odontología: El SISSEP ampara los gastos incurridos por el Beneficiario Titular a consecuencia de los tratamientos, procedimientos o servicios odontológicos que a continuación se detallan:

a.    Exámenes, Historias Clínicas y Plan de Tratamiento según diagnóstico.

b.   Periodoncia: (Tartrectomia Simple, Limpieza o Remoción de Cálculo Dental).

c.    Profilaxis: (Pulido o remoción de la placa bacteriana).

d.   Aplicación tópica del flúor.

e.    Exodoncia simples y quirúrgicas (independientemente de la ubicación anatómica).

f.Sellantes de fosas y fisuras.

g.    Rayos X coronales.

h.   Operatoria (Resinas en Anteriores y Posteriores, Amalgamas según sea el caso).

i.      Endodoncia en pacientes infantiles.

j.      Emergencias: Endodoncias.

Requisitos para su Solicitud

·        Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

·        Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

·        Informe médico del médico tratante indicando: causa, diagnostico, evolución de la enfermedad, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico.

·        Original de la orden medica con la especificación del tratamiento.

·        Recibo de pago del Beneficiario Titular

·        Presupuesto del Odontólogo  que suscribió convenio con el SISSEP.

El monto anual por Beneficiario Titular y/o Beneficiario Familiar es de OCHO Mil Bolívares Exactos (Bs. 8.000, 00).

PARAGRAFO PRIMERO: El conjunto de beneficios establecido en esta cláusula, serán otorgados sólo por vía de orden de servicios, y en caso de emergencia serán reembolsados solo los tratamientos farmacológicos.   

PARAGRAFO SEGUNDO: En el caso de que el Beneficiario Titular y/o Familiar requiera tramitar más de una orden de servicio, consignará un solo informe médico original, y en las otras  solicitudes consignara la copia del informe médico con fecha y firma de la recepción del original ante el SISSEP, anexando exposición de motivos indicando el Número del expediente donde reposa el original, y las Ordenes y/o Récipes médicos en originales.  

PARÁGRAFO TERCERO: El SISSEP suministrará vía telefónica, información necesaria respecto al trámite de su orden de servicio, entre ellas: Solicitud de algún documento (informe, estudios, otros), envío a segunda opinión médica (evaluación pre-operatoria), no procedencia de la orden de servicio, ejecución y aprobación de la orden de servicio; a tales efectos los Afiliados Titulares y/o Familiares se comprometen en suministrar su número telefónico para el disfrute de este servicio.

9.4  REEMBOLSOS: Previa cancelación del Beneficiario Titular, será reembolsable siempre y cuando dicho gastos se encuentre clínica y médicamente justificados y adaptados a nuestros BAREMOS,  el Beneficiario Titular y/o Familiar debe entregar todos los recaudos exigidos por el SISSEP,  quien se reservará el derecho de realizar las Evaluaciones Médicas-Administrativas en los casos que se requiera.

Solo serán reembolsables: las Hospitalizaciones, Cirugías, Maternidad, estudios de laboratorios, estudios especiales, y fármacos, según lo establecido en la cláusula 09 y deberá presentarse la siguiente documentación:

1)   Copia de la cédula de identidad del Beneficiario Titular y/o Familiar. Documento (Partida de Nacimiento, Acta Matrimonio y/o Acta Unión Estable de Hecho) que demuestre la afinidad si fuere el caso. 

2)   Si los Hijos o Hijas son  mayores de 18 años Constancia de Estudio  y/o Constancia de Inscripción (Nuevos Ingresos)  Vigente (vista el Original), Constancia de  Soltería emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil. Constancia de Dependencia Económica emitida por el Consejo Comunal (3 firmantes) o Registro Civil.

3)    Factura Original y copia emitida a nombre del Titular Beneficiario. Las facturas deberán cumplir con las especificaciones del SENIAT, (RIF, Nº de Control y datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas, según corresponda). Aquellas que no cumplan con estos requisitos no podrán ser indemnizadas.

4)   La Factura debe especificar y estar en concordancia con el desglose de acuerdo al formato de los conceptos por servicios brindados relacionados con los Servicios Básicos de Hospitalización: Alimentación, Lencería, Quirófano, Medicamento, Laboratorio, Imagenología y Estudios Especiales (Tomografías, Placas RX), con sus respectivos soportes.

5)   Se debe anexar el Informe médico de ingreso, las evoluciones médicas y de enfermería, hoja de quirófano, órdenes médicas y el informe de egreso, con todos los soportes y cualquier otro documento que ayude a clasificar los servicios suministrados al beneficiario, los cuales deben estar debidamente firmados y sellados por la administración de la clínica, médicos tratantes y médico regulador.

6)   El Médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la Medicina y en algunos casos, tener una especialidad reconocida por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, exceptuando los Médicos por Convenio establecidos por el Ministerio del Poder Popular para la Salud.

7)   Relación de Médicos que participaron en el evento médico especificando: nombre, especialidad y tipo de participación.

8)   En caso de tener gastos pre y post operatorios se debe entregar original y copia de las facturas por gastos de estudios ecográficos, laboratorios y medicamentos generados en dichos períodos, para la tramitación del pago complementario. No aplica para el caso de controles pre natales.

9)   En caso de accidente el Beneficiario Titular y/o Familiar debe presentar la carta narrativa de los hechos que razonablemente se le pudiera exigir.

10)   En caso de reembolso por exámenes de laboratorio y estudios especiales, el Beneficiario Titular deberá presentar: a) original de la factura emitida a nombre del Titular Beneficiario. Las facturas deberán cumplir con las especificaciones del SENIAT, (RIF, Nº de Control y datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas, según corresponda), b) informe médico que indique el diagnostico y su respectiva orden medica. c) copias de los resultados de exámenes y/o estudios realizados y facturados. Las facturas deben haber sido emitidas por establecimientos legalmente aceptables y debidamente pagadas. 

11)  En caso de reembolso por compra de medicinas, el Beneficiario Titular deberá presentar: a) original de la factura emitida por la farmacia emitida a nombre del Titular Beneficiario. Las facturas deberán cumplir con las especificaciones del SENIAT, (RIF, Nº de Control y datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas, según corresponda), b) informe médico que indique el diagnostico, récipe e indicaciones  que originó la compra de tales medicinas. Las facturas deben haber sido emitidas por Farmacias legalmente aceptables y debidamente pagadas, (en los casos en que la farmacia debe conservar el Récipe en original; Antibióticos regulados y Psicotrópicos, es válido presentar copia de la misma con exposición de motivo).

Para obtener la indemnización el Beneficiario Titular debe efectuar la solicitud en un lapso no mayor a 30 días a partir de la fecha de la emisión de la factura de egreso del Centro Médico Asistencial, compra de medicamentos, realización del Estudio o de haber recibido el servicio por el suceso que determina la solicitud. El monto mínimo para la solicitud del Reembolso será de Un mil (Bs.1.000,00).El pago del reembolso, previo estudio médico/administrativo para su aprobación, se realizará en un lapso mayor a 45 días hábiles de haber hecho la solicitud.

En el caso de que el Beneficiario Titular no pueda consignar la documentación en el lapso establecido por estado de salud deberá notificar vía telefónica al Módulo del Centro de Llamadas para otorgar la prórroga correspondiente (hasta ocho (8) días) y  deberá consignar la documentación de comprobación que justifica la demora.

Cláusula 10.-  GASTOS AMPARADOS: Se establece como Gastos Amparados los costos razonables médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones cubiertas por el SISSEP, sin que la indemnización a la que tenga derecho cada Beneficiario Titular y/o Familiar exceda de los montos máximos de cobertura hasta OCHENTA  MIL Bolívares Exactos (Bs. 80.000,00), con una cobertura del 100%, siempre y cuando tenga disponibilidad el beneficiario Titular y/o Familiar por su aparato y/o sistema.

 QUEDA ADEMÁS ENTENDIDO QUE: Gasto Razonable es el costo por concepto de gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios, que se encuentre dentro de los rangos establecidos en el baremo del SISSEP.

El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la Medicina y tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana.

En cuanto a los Montos Máximos a indemnizar por Honorarios Médicos se establece lo siguiente:

a.    Si un tratamiento quirúrgico o médico se efectuase mediante intervenciones repetidas, serán consideradas como una sola.

b.   Si el Beneficiario Titular y/o Familiar en el curso de una hospitalización se le efectuasen dos (2) o más intervenciones quirúrgicas de varios órganos, no relacionados con el mismo evento, el cálculo de la indemnización por honorario médicos será el que resulte de considerar estas intervenciones como actos médicos independientes. Previa evaluación Medico/Administrativo del SISSEP.

c.    Por tratamientos no quirúrgicos se cubrirán los Honorarios Médicos Razonables derivados de la actuación o visitas médicas en los casos de enfermedad o accidente existiendo o no la hospitalización.

d.   Si en el curso de una hospitalización o intervención quirúrgica, al Beneficiario Titular y/o Familiar se le realicen conjuntamente uno o más tratamientos no quirúrgicos y una o más intervenciones quirúrgicas, los honorarios a reconocer serán:

100% de honorarios razonables de la de mayor costo, 40% de la siguiente y 30% de cada una de las subsiguientes, sin que estos honorarios, juntos con los otros gastos relacionados con la enfermedad o lesión tratada, excedan en ningún caso de la suma asegurada.

e.    El beneficio de cirugía es aplicable en todo caso de operación quirúrgica en forma ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el Beneficiario Titular y/o Familiar por concepto de pago de honorarios médicos, de cirujano y un ayudante, máximo dos (2) ayudantes  según el tipo de cirugía (Previa revisión Medico-Administrativa del SISSEP) y el anestesiólogo, como participantes en la(s) intervención(es) quirúrgica (s) relacionada(s) con la enfermedad o el accidente tratado.

f.     Si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada Beneficiario Titular y/o Familiar, del límite máximo establecido como monto máximo cubierto.

g.    Los suministros y material médico quirúrgico, serán indemnizados contra la presentación del detalle de consumo, suministrado por la institución hospitalaria, necesario para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Beneficiario Titular y/o Familiar.

h.   El servicio de enfermera particular estará amparado si es prestado dentro de la institución hospitalaria, siempre que sea ordenado por el médico tratante en virtud de la enfermedad o lesión que origina la hospitalización, de la gravedad del paciente y de la necesidad de atención especializada. La enfermera debe ser profesional graduada y legalmente facultada para ejercer la profesión.

i.      La hospitalización debe haberse efectuado en una institución hospitalaria debidamente registrada y autorizada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente, distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, semi-suites; el cual incluye la alimentación del paciente conforme a la prescripción facultativa y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria, así como un Kits de útiles personales (Toalla, almohada, jabón, champú, crema dental y cepillo de diente). Los gastos por: admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el Beneficiario Titular y/o Familiar hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Beneficiario Titular y/o Familiar, están cubiertos.

j.      Están cubiertos los gastos por concepto de prótesis oculares, cadera y/o Material de Síntesis de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones ventrículo peritoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares y de mamas, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como consecuencia de enfermedades y/o accidentes sufridos por el Beneficiario Titular y/o Familiar, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del Servicio y cuya indicación médica sea de carácter permanente. (Previa revisión Medico-Administrativa del SISSEP)

k.    El Beneficiario Titular y/o Familiar podrá adquirir la prótesis requerida, (Previa revisión y/o aprobación Medico-Administrativa del SISSEP) del monto del gasto, por un monto no mayor a OCHENTA MIL Bolívares (Bs.80.000,00).

l.      Están cubiertos para los Beneficiarios Titulares y Beneficiarios Familiares  los Gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales.

m. Están cubiertos para los Beneficiarios Titulares y Beneficiarios Familiares, los gastos incurridos para la adquisición de muletas de miembros, ojos artificiales, y silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente.

n.   Pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis en piel, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, exámenes de laboratorios y estudios especiales (Histoquímicas, Biopsia, Citologías),  y otros similares, que guarden relación con el diagnostico y tratamiento y/o hospitalización, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente ordenados por un médico y se requieran en el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión amparada por este servicio.

o.   La cobertura que ofrece el SISSEP, se extiende también a tratamientos dentales que sean originados como consecuencia de un accidente y/o emergencia que se haya notificado al SISSEP (Central de Emergencias), comprobado clínicamente en el momento de su ocurrencia a través de informes de especialistas y radiografías de la lesión sufrida, siempre que el accidente y/o emergencia se encuentre amparado por el SISSEP y que los gastos que se originen por un tratamiento dental se realicen como máximo dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de la ocurrencia del mismo.

p.   Estarán cubiertos los gastos para intervenciones quirúrgicas cuya atención sea bajo la modalidad de cirugía ambulatoria, (permanencia en la institución hospitalaria inferior a 24 horas) siempre y cuando la institución hospitalaria a la que acuda el Beneficiario Titular y/o Familiar esté debidamente calificada para tal fin.

q.   Si la hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será considerado a los efectos de este Sistema, como un caso de enfermedad y no de accidente.

10.1 Estarán amparados:

a.    Dos (2) Consultas ginecológicos al año, incluyendo en estos casos la cervicitis, vaginitis y flujo vaginal, a las Beneficiarias Titulares y Beneficiarias Familiares (Esposa y/o Unida). O cuando sea requerido por un  médico especialista sustentado en el diagnostico. Una (1) mamografía, Una (1) densitometría ósea, a las Beneficiarias Titulares y Beneficiarias Familiares (Esposa y/o Unida) mayores de 40 años. O cuando sea requerido por un  médico especialista sustentado en el diagnostico.

b.   Un antígeno prostático al año,  para Titulares Beneficiarios y Beneficiarios Familiares (Esposo y/o Unido) mayores de 40años. O cuando sea requerido por un  médico especialista sustentado en el diagnostico.

c.    Gastos por atención médica recibida en Hospitales Públicos, privado e Institutos de Beneficencia sin fines de lucro como por ejemplo: La Cruz Roja, Las Sociedades Anticancerosas, entre otras, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes que demuestren la cancelación de los gastos incurridos y siempre que estén cubiertos por el SISSEP según lo contenido en este condicionado.

d.   Gastos por concepto de Fisioterapia y sesiones de rehabilitación durante el periodo correspondiente a la recuperación del Beneficiario Titular y/o Familiar, hasta cien (100) sesiones justificadas que considere en médico tratante, practicada por profesionales autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a consecuencia de una enfermedad o accidente sufrido por el Beneficiario Titular y/o Familiar.

e.    Intervenciones quirúrgicas de tipo reconstructivas originadas por un proceso maligno del órgano afectado o por lesión sufrida debido a un accidente, debiendo ser reportado al SISSEP en un lapso no mayor a 8 días  de la ocurrencia. La intervención quirúrgica a que dé lugar deberá ser realizada cuando lo considere el médico tratante.

f.     También este Servicio ampara los gastos ocasionados por el tratamiento de complicaciones relativas a estado de gravidez, parto normal o con fórceps y hospitalización del recién nacido.

Cláusula 11.- SEGURO DE VIDA: Se activará esta cláusula, únicamente por muerte del Beneficiario Titular (Trabajador) por un monto de DIECIOCHO MIL Bolívares exactos (Bs. 18.000,00). El Beneficiario Titular determinará en la planilla de nuevo ingreso y/o actualización de expediente (planilla afiliación), quien será el o (los) beneficiario(s) que percibirán el monto establecido en esta cláusula. Para hacer efectivo el respectivo beneficio se deberá presentar la solicitud y la documentación requerida ante el SISSEP, por el Beneficiario Autorizado o  el Familiar  en un lapso no mayor de 90 días continuos, contados a partir de la fecha del fallecimiento del Beneficiario Titular (Trabajador) y se pagara con el monto que se encuentre establecido en el Condicionado Vigente en la fecha del fallecimiento del Beneficiario Titular (Trabajador). En caso de que el Beneficiario Titular (Trabajador) no dejare expresamente establecido quien será el Beneficiario Autorizado del Seguro de Vida, se aplicara lo establecido en el artículo 145 de la LOTTT.

Cláusula 12.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y SUSPENSION DEL SERVICIO: El SISSEP no estará obligado al pago de la indemnización en los siguientes casos previa comprobación:

a.-Si el Beneficiario Titular y/o Familiar o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar un siniestro o para derivar otros beneficios.

b.-En caso de omisión, ocultamiento o manipulación de información en las declaraciones suministradas por el Beneficiario Titular y/o Familiar o por terceras personas que obren por cuenta de éstos en la presentación de siniestros con el propósito de ocultar o disimular la reclamación de un procedimiento no amparado por el presente Servicio.

c.-Si el Beneficiario Titular y/o Familiar o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, no notificare el siniestro dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la fecha en que tenga conocimiento de la ocurrencia del mismo, salvo por causa extraña no imputable al  Afiliado Titular – Familiar.

d.- Si el Beneficiario Titular y/o Familiar, previa solicitud de reconocimiento médico por parte del SISSEP, no hubiere presentado los recaudos solicitados o no haya asistido a dicho reconocimiento dentro de los quince (15) días hábiles  a la fecha de la solicitud del mismo, a menos que el incumplimiento se deba por causa justificada no imputable al Beneficiario  Titular y/o Familiar, la cual deberá demostrar.

Parágrafo Único: Si el Beneficiario y/o Familiar o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, incurre en los literales a, b, y c, se le apertura al Beneficiario Titular el procedimiento administrativo de acuerdo a lo establecido en las leyes respectivas para determinar su responsabilidad,  sanción correspondiente y razonada suspensión de los  servicios que brinda el SISSEP. 

Cláusula 13. - OTROS SEGUROS: Cuando el Afiliado Titular y/o Familiar se encuentre amparado por varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Beneficiario Titular y/o Familiar escogerá el orden en que presentará las reclamaciones. Queda expresamente entendido que el SISSEP sólo responderá como máximo hasta la cantidad establecida como monto acordado entre las partes en función de la cobertura establecida, el SISSEP no cubrirá la insolvencia o incumplimiento de cualquier otro Seguro.

Cláusula 14.- GASTOS NO CUBIERTOS: Ningún Beneficiario Titular y/o Familiar tendrá derecho a indemnización de los gastos en que incurra por los siguientes conceptos:

a)   Verificación periódica o chequeo general de salud y exámenes con fines de diagnósticos con o sin hospitalización, que no haya arrojado un diagnóstico preciso cubierto por el Servicio. Exceptuando el requerimiento sustentado de los mismos para establecer precisión diagnostica.

b)   Exámenes o estudios que no tengan relación con la enfermedad tratada o no sean aplicables para el diagnóstico según protocolos establecidos por la ciencia médica.

c)     Cirugía Plástica o estética, con excepción de aquella necesaria a consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido, mientras el Beneficiario Titular y/o Familiar este amparado o aquella que sea practicada posteriormente a una mastectomía previa cubierta por el SISSEP.

d)   Masto plastias POR ESTÉTICA para conseguir un aumento del volumen mamario, mediante la implantación de unas prótesis mamarias, a excepción de que sea requeridas, en caso de presentarse un hecho o caso fortuito producto de células cancerígenas.

e)   Lentes de contactos cosméticos, o de embellecimiento.

f)     Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, que no sean a consecuencia de un accidente ocurrido, debidamente reportado al SISSEP (CEM).

g)   Enfermedades y tratamientos de deficiencias mentales, curas de reposo, trastornos funcionales de la conducta (tales como: depresión, angustia, psicosis, hiperactividad, ni sintomatologías derivadas de estas), demencia senil con o sin hospitalización, o en residencias geriátricas o casa hogar. Trastornos del sueño, fobias, ansiedad y stress; o enfermedades psiquiátricas y mentales. De estas patologías se cubrirá las hospitalizaciones solo al Titular Beneficiario.

h)   Los accidentes de tránsito cuando, salvo prueba en contrario, EL BENEFICIARIO TITULAR Y/O FAMILIAR es responsable del mismo por ser el conductor y se encuentre  bajo la influencia de bebidas alcohólicas, de sustancias estupefacientes o psicotrópicas o conduzca a exceso de velocidad. En estos casos el Sistema brindara la atención primaria y los auxilios necesarios para garantizar la vida y la integridad física del beneficiario, pero si se  determina que los hechos que produjeron estas patologías son producto de una conducta irresponsable  y reñidas con las normas jurídicas, las secuelas del siniestro las asumirá el beneficiario titular  o familiar.

i)     Tratamientos u actos médico no aprobados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud tales como: acupuntura, medicina naturista, homeopatía, medicinas alternativas o estéticas; terapia celular, cámara hiperbárica, tratamientos de Ozono y aquellos procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente; tratamientos médicos realizados en establecimientos no autorizados legalmente por las autoridades competentes; tratamientos experimentales o investigativos. Los gastos de cualquier crió preservación y la implantación de células vivas.

j)     Práctica de actividades o deportes peligrosos o de alto riesgo como son: carreras de autos, submarinismo, paracaidismo, vuelo en equipos livianos, alpinismo, escalada, motociclismo y parapente, o cualquier otro que ponga en peligro la integridad física del Beneficiario Titular. A excepción de los Beneficiario Titulares y Familiares hasta el segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad,  que sean atletas y que pertenezcan a selecciones deportivas de Alto Rendimiento.

k)   Trasplante de órgano, cuando el Beneficiario Titular y/o Familiar sea donante para terceros.

l)     La compra o alquiler de aires acondicionados y equipos para hacer ejercicios o similares.

m) Aparatos ortopédicos, físicos mecánicos o bioeléctricos y equipo que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección. 

n)   Tratamiento médico o quirúrgico aplicados para la obesidad o reducción de peso incluyendo reducción del tamaño del estómago por cualquier método. A excepción de los casos de obesidad mórbida con estudios y/o valoraciones medicas especialistas que la certifiquen.

o)   Tratamientos médicos o quirúrgicos para acné o alopecia. Tratamientos cosméticos o de embellecimiento.

p)   Tratamientos o gastos médicos o quirúrgicos y sus complicaciones a consecuencia de: infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro esterilización, o defunciones insuficiencias sexuales, menarquía, pubertad precoz, frigidez, impotencia, vasectomía, inversión de la esterilización, cambio de sexo, así como tratamientos anticonceptivos.

q)    Control Materno sin complicaciones. A excepción de los considerados de alto riesgo que requieran tratamiento especial.

Cláusula 15.- AVISOS Y COMUNICACIONES

Todo aviso e información relacionada con el funcionamiento del SISSEP deberá hacerse público a través de los principales medios de comunicación del Estado según sea el caso, éstos avisos producirán el mismo efecto que si hubieren sido entregados directamente al Beneficiario Titular y/o Familiar.

El SISSEP suministrará vía telefónica, información necesaria respecto al trámite de la solicitud del servicio, entre ellas: Solicitud de algún documento (informe, estudios,  envío a segunda opinión médica, evaluación pre-operatoria), no procedencia de la orden de servicio, ejecución y aprobación de la orden de servicio; a tales efectos los Beneficiarios Titulares y/o Familiares se comprometen en suministrar su número telefónico para el disfrute de este servicio.

Cláusula 16.- DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICO HOSPITALARIOS.

El SISSEP garantizará a nivel nacional y estadal EN ARTICULACIÓN Y COORDINACION CON LA RED DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y LA RED DE SALUD PRIVADA, la atención medica, en caso de emergencias y/o patologías electivas que requieran ser intervenidas dentro y fuera del Estado Portuguesa, y  para ello, en MESAS DE TRABAJO, se organizarán los centros de salud públicos y privados por eestados, a fin de garantizar la atención al Beneficiar Titular y/o Familiar.      El SISSEP en acuerdos con la autoridad en materia de la red de  salud publica dentro y fuera del Estado planificara jornadas quirúrgicas y atención medica primaria para los Beneficiarios Titulares y Beneficiarios Familiares. La experiencia favorable será acumulada, y en este sentido, la diferencia por concepto de cirugías electivas realizadas será distribuida en porcentajes de cincuenta por ciento (50%) para el sector público a través de la figura convenida o donaciones de material quirúrgico, insumos, implementos médicos y mobiliarios para el fortalecimiento del área del salud y el cincuenta por ciento (50%) restante se asumirá como economía para el SISSEP, pudiendo ser distribuido en diversas solicitudes en la red del sistema público de salud. El cien por ciento (100%) será deducible de la cobertura de la beneficiaria y/o beneficiario del SISSEP.     

El SISSEP en acuerdos con los centros clínicos  de salud privada que suscriban convenios  dentro y fuera del Estado, planificara jornadas medicas para los Beneficiarios Titulares y Beneficiarios Familiares, con el fin de hacer cumplir  la  responsabilidad social a  dichos centros.    

Parágrafo Único: El SISSEP se reservará el derecho de realizar las evaluaciones médicas/administrativas que considere necesarias.

Cláusula 17.- DE LA PARTICIPACIÓN Y CONFORMACIÓN DE LAS ORGANIZACIONES SINDICALES Y/O CONSEJO DE TRABAJADORES: Las Organizaciones Sindicales y/o Consejos de Trabajadores que tienen afiliados a Trabajadores  y Trabajadores dependientes de la Gobernación del Estado Portuguesa como beneficiarios del SISSEP:

a.    Articularán esfuerzos, estrategias para la implementación de mecanismos que favorezcan al SISSEP.

b.   Velarán porque la parte patronal suministre los implementos de salud a los Trabajadores y Trabajadoras, a fin de evitar accidentes laborales.

c.    Implementarán mesas de trabajo para dar respuesta a casos emblemáticos donde el monto requerido exceda al monto máximo de cobertura del Sistema.

d.   Garantizarán conjuntamente con el SISSEP jornadas médicas de atención especial para sus Beneficiarios de manera coordinada y articulada con la red pública y/o privada de salud que permita dar respuesta satisfactoria  al problema de salud presentado por nuestros Familiares.

e.    Garantizarán conjuntamente con el SISSEP la implementación de proyectos relacionados a incrementar y/o fortalecer los servicios prestados a través del SISSEP.

f.     Colaborarán en la recopilación de los datos de los Beneficiarios Titulares y Grupo Familiar para actualizar la base de datos del SISSEP.

g.    Deberán elegir una comisión permanente de contraloría social a los centros o instituciones de atención médica hospitalarias, visitas domiciliarias en aquellos casos que así lo requieran.

h.   El SISSEP deberá reunirse, trimestralmente con las Organizaciones Sindicales y/o Consejos de Trabajadores, que tienen Beneficiarios a Trabajadores y Trabajadoras dependientes de la Gobernación del Estado Portuguesa, para brindar información relacionada al funcionamiento administrativo y financiero del sistema.

 Cláusula 18.- DE LA PARTICIPACIÓN Y CONFORMACIÓN DE LA RED DE ENLACES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS: La Red de Enlaces está conformada por Trabajador o Trabajadora VOCERO O VOCERA, designado en Asamblea por las Organizaciones Sindicales y/o Consejos de Trabajadores, en cada una de las Direcciones, Empresa Socialistas o Institutos Autónomos dependientes de las Secretarías del Ejecutivo Regional, quienes articularán esfuerzos y recursos para la implementación de mecanismos que favorezcan al SISSEP, además:

a.    Cooperarán y se esforzarán por reducir al mínimo las causas de accidentes o enfermedades que motivan la atención médica.

b.   Implementarán mesas de trabajo para dar respuesta a casos emblemáticos donde el monto requerido exceda al monto máximo de cobertura del sistema.

c.    Garantizarán conjuntamente con el SISSEP jornadas médicas de atención especial para sus Beneficiarios de manera coordinada y articulada con la red pública y/o privada de salud que permita dar respuesta satisfactoria  al problema de salud presentado por nuestros Familiares.

d.   Garantizarán conjuntamente con el SISSEP la implementación de proyectos relacionados a incrementar y/o fortalecer los servicios prestados a través del SISSEP.

e.    Recopilarán de manera permanente los datos de los Beneficiarios Titulares y Grupo Familiar para actualizar la base de datos del SISSEP.

f.     Deberán elegir una comisión permanente de contraloría social a los centros o instituciones de atención médica hospitalarias, visitas domiciliarias en aquellos casos que así lo requieran.

g.    El SISSEP deberá reportar, trimestralmente a los trabajadores y trabajadoras designadas por las Secretarias y Direcciones adscritas, en Asambleas organizadas por las Organizaciones Sindicales y Consejos de Trabajadores, información relacionada al funcionamiento administrativo y financiero del Sistema.

Cláusula 19.-  DE LAS OFICINAS DE INFORMACION Y RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS: Para la consignación de documentos por parte de los Beneficiarios  se establecen dos Oficinas a saber:

Cono Sur: Sede del SISSEP ubicado en planta baja de la Gobernación del Estado Portuguesa Coordinación Operativa SISSEP Guanare (Teléfonos 0257- 2513005).

Cono Norte: Av. Las Lágrimas diagonal a INPSASEL-antigua casa de INREVI. Oficina SISSEP Araure Cono Norte Teléfonos 0255-9889740). Sedes en Municipios de alta población (Municipios Ospino y Villa Bruzual).

Cláusula 20.-  DEL HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO

Para la consignación de documentos de solicitud de Ordenes de Servicios y/o Quirúrgicos, Ordenes de Pago, y   el horario establecido es de LUNES A VIERNES DE: 8:30 am a 11:30 a.m. y de 1:30 pm a 3:30pm. Para la solicitud de Reembolsos el horario establecido es LUNES y MARTES de 8:30 am a 11:30 a.m,  MIERCOLES de 8:30 am a 11:30 a.m y de 1:30 pm a 3:30pm.

Módulo Centro de Llamadas por Emergencia: Las 24 horas del día los 365 días del año, a través de los números: Telefax. (0257)-2520713; Telefax. (0257)-2520841; Celulares 0426-5509831, 0426-5524305(Llamadas y/o mensaje de Texto). Reembolso: 0257-3110095; 0257-3110096.

Cláusula 21.-  Parágrafos Especiales: Queda entendido que los Centros de Atención Médica pertenecientes a la Red de Salud pública y privada no dependen del SISSEP para brindar, en caso de emergencia, por cualquier evento o patología, la atención médica primaria a los Beneficiarios y Beneficiarias del SISSEP ni de ningún otro Seguro o Sistema, ni de ciudadano y ciudadana particular, sin menoscabar la obligación de brindar el derecho a la salud del centro clínico. (Art. 84 CRBV). El SISSEP no otorga clave de ingreso y/o atención, sólo tiene facultad para aprobar el ingreso según patología o evento por parte del Médico Regulador y la aprobación del presupuesto en garantía del reconocimiento del compromiso, todo ello en estricto cumplimiento con lo establecido en este Condicionado.

DISPOSICION TRANSITORIA: En caso de dudas en la aplicación de la presente normativa serán resueltas por las partes. El presente Condicionado discutido, aprobado, firmado y sellado por los Sindicatos y el SISSEP entra en vigencia a partir  del 01 de Enero de 2016. En Guanare a los  26 días del mes octubre del año Dos Mil Quince.